寶寶接近4個月以後,新手父母間最流行的關鍵字就是「副食品」,這不到一年的過程,對家長來說卻像是在打一場不小的仗,在做選擇以前,先來了解兩大派別。 副食品引入的常見方式
目前最常提到的兩種副食品引入(Weaning)方式包括:
BLW因為有好記的英文縮寫,又是近幾年開始出版宣傳的教養方式,越來越多人躍躍欲試。但掉入派系的迷思以前,老實說,兩者的定義並不是百分之百的清楚;傳統就是一直以來的做法,但不同文化過去的做法又都不太一樣,什麼才是「傳統」呢?而BLW雖然有原作者約略倡導的方式,實際上各國實施的方式又都不太相同。最後只好參考了嬰幼兒吞嚥功能研究和美國兒科學會(American Academy of Pediatrics, AAP)來了解「傳統」,BLW的部分就看看作者的部落格和文章。 我先講結論:一定要跳脫派系的迷思。如果想要深入一點了解的話,文超長,請慎入。 BLW=不吃泥? 以多數人比較好奇的BLW說起,baby-led顧名思義是希望能讓寶寶自主進食,即從加入副食品的一開始就讓嬰兒自己進食,不 「被」餵食,但BLW的作者除了baby-led的想法以外,書中還延伸附加了「不必」吃泥狀嬰兒食品,「不必」特別為寶寶準備,讓寶寶自己「拿」,準備「全家人都能吃」的食物即可,所以在口耳相傳之下,最常見的迷思就是以為BLW不餵泥,也是很多網路文章對BLW的描述,然而BLW的提倡者Gill Rapley從來沒有說過BLW等於不可以餵泥,反而是在他人的意會之下,很多國內外部落格都把「不必」當作「不要」。 BLW優點多多?關於網路上流傳的BLW好處,隨手一搜都很多,我就不談了,想直接從它們的證據力談起。 關於這位BLW的作者和提倡者,根據他在個人網站上的自述,他的背景是經認證的小兒護士和助產士,即使他的研究興趣在此,又也許有協助家長餵食副食品的工作經驗,在歐美若非語言治療師或對吞嚥醫學有涉略的醫師,他的臨床訓練中便「不保證」有吞嚥生理解剖和吞嚥安全的專業經驗,他對進食安全的了解便無從考察。除此之外,在他的出版著作和部落格裡雖然描述了很多「推測」的優點,但都是從非一手的研究作出的推論,探討文獻的嚴謹度也遠不及系統性回顧論文(依循特定的規則和程序回顧過去的研究),因此證據等級充其量只能是5(專家經驗的等級),屬於文獻證據等級中最低的。 很多人以為BLW這麼流行,想必經過了許多研究才出版,事實上,Rapley是在2008年開始陸續推出了BLW的書籍多年以後,2015年才完成他的博士研究,雖然不清楚是哪類的學位,論文也未被收錄在醫學期刊中,但他有提供自己的博士論文給公眾參考,閱讀過的人便可以了解,雖然在Introduction(序)和Discussion(綜合討論)有很多關於其他文獻的描述和見解,但該研究的主體只有針對嬰兒「進食行為」以及家長的「控制行為」進行觀察,與「吞嚥發展」或「吞得好不好」沒有直接關係。 由於BLW在家長之間真的太流行了,已有不少其他醫學研究團隊試著搜集相關的成效,但總結起來,因為BLW優點的相關資料都是主觀的「家長問卷」或「個案報告」,沒有一個是經控制的研究(controlled study),所以還沒有足夠的證據可以證實那些「推測」的成效,目前在網路上所讀到的種種BLW優點都暫時只能算「聲稱」或「推測」, 在有更多近一步的研究出現以前,沒有人能說一定不會有這些假設的優點,但更不適合因為把這些優點當作已確定會發生的,而不顧一切地執行,尤其是當BLW的風險仍處於非常初步研究的階段,吞嚥安全還是最重要的。在這樣的條件下,因為沒有證據顯示BLW比時下傳統(contemporary)的做法哪裡要好(Brown, Jones, & Rowans, 2017),也當然就沒有亦步亦趨的必要性,這也是為什麼專業人員不一定會(想)了解或回答哪派比較好,像我這麼無聊的治療師真的不多。 而無聊的語言治療師我,在看了很多正式和非正式的文章後,對引導副食品的一點初步感想是,我樂見BLW中「讓寶寶自己選擇」、「不強迫進食」及「和家人一起進食」這些未必是BLW特有的想法,同時也希望照顧者了解不同質地有不同的吞嚥技巧,讓所有質地(包括泥)都成為早期接觸食物的探索的來源,並考慮在完全可自行拿餐具前,就可在大人協助下接觸食器(湯匙),因為這是大部份的寶寶4-6個月開始就都有的經驗。 BLW的安全性 身為語言治療師,對採用BLW的家庭會想再三叮嚀的地方通常是,希望採用BLW的家長們會對「作嘔」和「嗆到」的反應更加嚴謹看待,書中使用噎到或嗆到(choking)的致死率,來告訴家長萬一choking也不一定有什麼;再用作嘔(gagging)是一種早期反射,來告訴家長吃固體作嘔會比較頻繁是正常的,BLW的作者提供了簡易的安全指引,如進食姿勢和食材挑選,還有哈姆立克法的重要性,卻沒有提供研究可以擔保安全性。 雖然噎到有哈姆立克法,但哈姆立克法也不是每次都會成功,正確了解吞嚥困難的嚴重性是很重要的。首先,要了解choking和gagging的含義到底為何,英文的「噎到」和「嗆到」是同一個字—choking,意思是東西掉入氣管;一點點東西掉進氣管,反應就是「嗆到」,可能會咳嗽,也可能一點表現也沒有,如果食團比較大塊,擋住幾乎整個氣管通道,就是「噎到」無法呼吸,至於「作嘔」(gagging)就是像刷牙刷太後面而乾嘔的反應,但當這三個現象過於頻繁發生,就可能是進食困難的徵兆,沒有一個可以無視。 「噎到」呼吸困難最為嚴重,應該哈姆立克法急救,「嗆到」咳嗽不要拍背,如果有發燒就要就醫,調整進食方式,「作嘔」是一種不舒服的反射,食物碰到反射的位置就會引發反射,嬰兒的口腔比較小,舌頭佔口腔很大的空間比例,喉頭還未下降,在口腔控制不純熟的情況下可能因此容易碰觸到反射點,吃飯時偶爾「作嘔」是正常,可是如果太頻繁發生,表示身體動不動就要靠反射「自救」,也就是在提醒家長注意食物的質地適不適合,這三個吞嚥困難的指標,在許多國內外BLW部落格不一致的翻譯下,經常看到有人說「嗆到沒關係」,讓人看了疑惑又擔心。 2013年開始,澳洲一個營養學及小兒相關醫學的團隊(BLW作者不在團隊內)進行了一項為期兩年的研究,來了解副食品的引入方式不同會不會引響choking的風險,同時也提出了一個由BLW延伸的版本,會在過程中明確訂定15則注意事項,以盡可能減少嗆到、噎到的風險,例如:在餵食一種食物前,大人都先親自測試過能不能光靠舌頭頂上顎就能碾碎食物,這個調整的版本稱為BLISS(Baby-Led Introduction to SolidS)(Cameron, Taylor, & Heath, 2015),經過兩年有隨機控制的研究結果發現,與採用時下餵食指引(Contemporary)的組別(俗稱「傳統」)相比,BLISS組在6個月大時「作嘔」的頻率較高,但8個月大時相對較低;而在7個月大和12個月大嘗試「嗆到風險較高」的食物時,兩組嬰兒「嗆到」的頻率沒有顯著差別(Fangupo et al., 2016)。 所以到發文今天為止,根據世人對嬰兒吞嚥的略微了解,採用BLISS的家庭是比較沒有疑慮的,提倡BLW的父母和醫師,若是依循BLISS的方式排除高風險的食物,和採相對安全進食方式,也不見得有什麼「錯誤」或「不良影響」,但BLISS的方法目前只有在期刊論文中看得到,還沒有任何BLW的教養書籍或部落格是以此為根據,BLISS可保證的安全性並不能套用在一般的BLW上,如果未依照那15則安全指引,自行使用Rapley的BLW的風險仍是未知。因為原作者對於進食安全的描述確實是有點過於理想了,如果沒有其他研究者的投入,是沒有人能保證任何BLW的安全性的。總體而言,依目前的研究證據,正確的邏輯應該是,「暫時不需要擔心『BLISS版本』的baby-led進食方式安全性比較低」,「BLISS與Cotemporary兩種副食品的取向也優劣未定」,而不是「BLW作者說嗆到作嘔都沒什麼」,也不是「BLW不餵泥好危險」。 傳統=吃泥? 至於「傳統」,我想了一下他的意思,大概就是一直以來大家所認知的「常見做法」,並沒有什麼代表的作者,只是依過去以來累加的經驗和習慣,總結出來的一些指引,但也不見得是過時,BLW出現以前,沒有人會把「現代常見」稱為「傳統」,BLW也有很多「現代常見」的想法,只是以前沒有人把它們挑出來寫成書。前面提過了對於BLW常見的誤解,而在台灣,傳統最常被誤以為「只餵泥或粥」,事實上,即使是「常見又傳統」的專業意見裡,也應該是在口腔和肢體動作發展進步後(通常在4-6個月就能觀察到),就要循序漸進地接觸固體。因此,就算從食物泥開始帶入副食品,正常發展下,一歲前也要有固體食物、手指食物(finger food)的經驗,並不是餵泥餵到高興為止。如果缺乏處理固體食物的經驗,口腔動作相關的經驗和練習也會停滯不前。新手父母擔心完吃飯,通常就是擔心寶寶什麼時候要開金口說話,對於說話動作的發展,雖然「絕對不需要」特意或額外幫口腔肌肉做訓練,但也不能連人人都有的基本日常生活經驗也沒有。 因此,BLW和傳統做法的差別絕對不是固體和泥,而是多看重孩子的主導權(baby led)、是否「餵食」以及「使用湯匙的時間點」。那麼,以為BLW禁泥的想法是哪來的呢?BLW因為倡導讓寶寶自己用手拿食物,因此,除非寶寶手部動作發展特別快,很多BLW寶寶都是等到近一歲,抓握的能力比較好了,自己拿得住湯匙,才會開始有「用嘴唇從湯匙抿下食物」的練習機會。但假如為了謹遵BLW寶寶不可「被用湯匙餵」,只好都給固體好讓寶寶用手拿,自己卻一旁大吃烤馬鈴薯泥和地瓜稀飯,寶寶因為拿不了湯匙就體驗不到,這樣也不見得有完全符合到寶寶主導的精神;反之,如果在動作發展功能還沒成熟,照顧者用湯匙放在嘴邊,觀察興趣和反應,而不是一口一口塞進去,寶寶仍然會有部分自主的權利。泥狀食物本來就是一種常見的食物型態,若真的不怕髒亂,讓寶寶用手沾著吃食物泥,又何嘗不可?不管偏向哪種作風,都需要讓寶寶接觸食物的各種型態,而不是被派系限制只吃什麼。 準備引入副食品前一定要知道的事 比起說太極端的案例,「共識」才是值得關心的,什麼時候可以開始接觸固體類食物和手指食物,2018年最新的美國兒科學會(American Academy of Pediatrics, AAP)指引列出了四項觀察要點,不分幾個月大,可以用下列問題檢視有無嘗試固體食物的基本條件:
另外,不管你是「不放心餵食固體食物」或「很放心餵食固體食物」,可以參考現有的「嗆到」和「作嘔」的常見範圍值,才不會對自己採用的方式感到忐忑。 嬰兒一次進食中吞嚥困難次數(作嘔/嗆到)的正常範圍 (Delaney, 2010)
盡可能提升吞嚥安全 語言治療師的執業目標之一,就是避免零歲到一百歲的大家吃飯喝水時嗆到或不適,任何吞嚥功能的異常都「有什麼」,如果觀察到吞嚥進食障礙的徵兆,或有照顧上的困難,可以尋求語言治療師的評估和協助,經由小兒復健科,轉介語言治療師,進行吞嚥餵食評估。 記得自己在剛認識嬰幼兒吞嚥進食發展的時候,也像面對語言發展階段一樣,希望這些里程碑都可以像吃過記憶吐司一樣,看一次就烙印在腦海,然後帥氣地背出來,讓人對語言治療師敬畏三分,但越了解越發現,很多坊間流傳中的里程碑不等於常模,樣本是否足夠,經驗和文化是否相同,都會有不同的影響。 嬰幼兒吞嚥進食發展 和許多語言發展里程碑不一樣的地方是,接觸副食品的過程偏偏落在一歲前這個變化很大的年齡裡,進食經驗會影響發展,發展也會影響進食方式,變因很難控制,現有的里程碑都是概括的彙整,不同研究間都有些差異,很多廣為使用的里程碑,在現代的研究要求下,樣本數都是偏少的。慶幸的是,已有語言治療師從口腔動作發展的標準化評量做起(Serel Arslan, Demir, Barak Dolgun, & Karaduman, 2016),如果越多研究者使用同樣的評量,相信不用敲碗太久,就會有非常值得參考的常模出現。 不要被派系綁住了點出目前研究上的結論和限制不是要支持或反對哪個派系,而是讓採偏向BLW的父母不會被批評「不餵泥好危險」,還有了解怎麼在採用BLW的同時,可以盡可能提升進食安全;同時也是提醒採傳統時下(Comtemporary)取向的家長,就算從泥狀食品開始,不要太晚開始固體,也要學習觀察寶寶興趣和反應。 以派系出發會顯得各有需要謹慎的地方,所以不如忘了派系吧!不要再當派系的擁護者了,「派系」不等於「實證教學法」或「實證療法」,也就是說其中的論點不一定都有研究證據支持,當爸爸媽媽想要完全遵守一些指引的時候,一定要記得問自己,你是為了安全性和研究證據遵守,還是只是因為派系怎麼說?如果只是因為某人這麼說,就不會完全是科學的理性,而只是服從權威;即使來源是醫師、語言治療師、營養師還是任何好像有權威的來源,一定要停、看、聽這些意見的來源,有沒有研究背書,還是只是個人意見。同樣的,身為溝通吞嚥的專業人員,對公眾喊話的同時,要記得附上來源,讓信任你的家長們,也可以公平地了解原始的資料。 最後提醒,美國兒科學會(AAP)建議六個月前主要的營養來源還是奶,且在接觸副食品的後,需透過奶補足維他命D和鐵質到至少一歲,以避免缺鐵性貧血(Iron-Deficiency Anemia)。BLW和副食品都不是拿來「完全」斷奶用的,BLW源自英國,weaning在英式英文裡有「飲食中加入副食品」的意思,並非美式英文中的「斷奶」,翻譯成「斷奶」比較容易造成越早停止越好的誤會,較適合理解成「逐漸離乳」。 一歲前給副食品應該重質不重量, 追求進食的經驗和品質,愉悅的吃飯、寶寶自主、家庭時間、豐富的進食經驗才是最重要的。 References:
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